Approccio ambulatoriale alla Neuropatia delle Piccole Fibre
Approccio ambulatoriale alla Neuropatia delle Piccole Fibre – Titolo Originale: Office approach to small fiber neuropathy
Autore: Jinny O. Tavee, MD
Pubblicato su: Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2018 ottobre; 85 (10): 801-812
Data: 1 ottobre 2018
Link all’originale: https://www.mdedge.com/ccjm/article/175849/neurology/office-approach-small-fiber-neuropathy
La seguente traduzione è puramente a scopo divulgativo e non è in alcun modo a scopo di lucro. Qualsiasi utilizzo a scopo di lucro non è autorizzato. Il testo di seguito non sostituisce in alcun modo fonti mediche ufficiali, né il lavoro del medico. Rivolgersi sempre al proprio medico e fare sempre riferimento a testi e fonti originali.
ABTRACT
La Neuropatia delle Piccole Fibre è spesso caratterizzata da dolore neuropatico nei piedi con studi di conduzione nervosa ed esame neurologico nella norma. La diagnosi richiede test neurologici specializzati, tra cui studi autonomici e uno studio bioptico cutaneo che mostra una riduzione della densità delle fibre nervose intraepidermiche. La Neuropatia delle Piccole Fibre ha numerose cause, ma spesso è idiopatica. Un approccio pratico volto all’identificazione di una causa sottostante è effettuare prima uno screening delle cause comuni e successivamente procedere con ulteriori test, se necessario. Il trattamento consiste nel correggere la causa sottostante, gestire il dolore e modificare lo stile di vita.
PUNTI CHIAVE
- I pazienti in genere sviluppano un modello simmetrico di “perdita di sensibilità” nei piedi e nelle mani.
- La diagnosi può essere confermata con biopsia cutanea per la densità delle fibre nervose, che può essere facilmente eseguita in ambulatorio con kit disponibili in commercio.
- Il diabete è la causa identificabile più comune di Neuropatia delle Piccole Fibre.
- I test sierologici possono aiutare a scoprire una carenza vitaminica o altre condizioni potenzialmente curabili.
- Antiepilettici, antidepressivi e agenti topici sono farmaci di prima linea per la gestione del dolore
La neuropatia periferica è la ragione più comune per una visita neurologica ambulatoriale negli Stati Uniti e rappresenta oltre 10 miliardi di $ di spese sanitarie ogni anno.(1,2) Quando la malattia colpisce solo le fibre nervose sottilmente mielinizzate, mielinizzate o non mielinizzate, si parla di Neuropatia delle Piccole Fibre, che si presenta comunemente come intorpidimento e dolore bruciante nei piedi.
Questo articolo descrive le manifestazioni e la valutazione della Neuropatia delle Piccole Fibre, con un occhio di riguardo alla diagnosi di una causa sottostante potenzialmente trattabile.
PIÙ COLPITI I PAZIENTI ANZIANI
L’epidemiologia della Neuropatia delle Piccole Fibre non è ben stabilita. Si verifica più comunemente nei pazienti più anziani, ma i dati sono misti sulla prevalenza per sesso.(3-6) In uno studio olandese,(3) la prevalenza complessiva è stata di almeno 53 casi su 100.000, con il tasso più alto negli uomini di età superiore ai 65 anni.
DISTURBI SENSORIALI CARATTERISTICI
I segni clinici caratteristici sono riassunti in Tabella 1.
Le sensazioni variano in termini di qualità e tempo.
I pazienti con Neuropatia delle Piccole Fibre presentano tipicamente una distribuzione simmetrica lunghezza-dipendente (“calza-guanto”) dei cambiamenti sensoriali, iniziando dai piedi e salendo gradualmente verso l’alto, lungo le gambe e poi le mani.
I sintomi neuropatici comunemente riportati includono varie combinazioni di sensazioni di bruciore, intorpidimento, formicolio, prurito, simili alle sensazioni di scottature solari e di congelamento. I sintomi non neuropatici possono includere rigidità, una sensazione di compressione dei piedi simile a una morsa e la sensazione di un calzino arrotolato all’estremità della scarpa. Possono anche essere riportati crampi o spasmi, ma raramente si verificano isolatamente.(7)
I sintomi in genere sono accentuati a fine giornata e stando seduti o sdraiati di notte. Possono sorgere spontaneamente, ma possono anche essere innescati da qualcosa di lieve come il contatto con i vestiti o l’aria fredda sulla pelle. La sensibilità dei piedi al contatto con le lenzuola viene riportata così spesso che viene utilizzata come misura di esito negli studi clinici. I sintomi possono anche essere esacerbati da sbalzi termici estremi della temperatura ambiente e peggiorano particolarmente con il freddo.
Modelli random suggeriscono una causa immunitaria
I sintomi possono anche avere una distribuzione non lunghezza-dipendente che è asimmetrica, irregolare, intermittente e migratoria e può coinvolgere il viso, gli arti prossimali e il tronco. I sintomi possono variare nell’arco della giornata, ad esempio, a partire da sensazioni di shock elettrico su un lato del viso, seguiti da intorpidimento perineale e poi formicolio alle braccia che durano da alcuni minuti a diverse ore. Mentre tali modelli possono essere visti con il diabete e altre eziologie comuni, spesso suggeriscono un disturbo immuno-mediato sottostante come la Sindrome di Sjögren o la Sarcoidosi.(8-10) Sebbene la Polineuropatia delle grandi fibre possa anche essere non lunghezza-dipendente, i deficit sono solitamente fissi, senza componente migratoria.
Le caratteristiche autonomiche possono essere prominenti
I sintomi autonomici si verificano in quasi la metà dei pazienti e possono essere problematici quanto il dolore neuropatico.(3) Le piccole fibre nervose mediano le funzioni somatiche e autonomiche, un legame evolutivo che può riflettere i meccanismi di difesa viscerale che rispondono al dolore come segnale di pericolo.(11) Ciò può aiutare a spiegare la natura multisistemica dei sintomi, che può includere anomalie della sudorazione, disturbi intestinali e della vescica, secchezza degli occhi, secchezza delle fauci, dismotilità gastrointestinale, cambiamenti della pelle (es. scolorimento, perdita di capelli, pelle lucida), disfunzione sessuale, ipotensione ortostatica e palpitazioni. In alcuni casi, si può notare una disautonomia isolata.
ESAME MIRATO
Anamnesi: farmaci, alcol, infezioni
Quando un paziente si presenta con dolore neuropatico ai piedi, deve essere ottenuta una storia dettagliata, compreso l’uso di alcol, la storia familiare di neuropatia e l’uso di farmaci neurotossici quali metronidazolo, colchicina e agenti chemioterapici.
L’infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV) e dell’epatite C è ben nota per essere associata a Neuropatia delle Piccole Fibre, quindi è necessario chiedere informazioni su fattori di rischio rilevanti (ad es. trasfusioni di sangue, storia sessuale, uso di droghe per via endovenosa). Recenti malattie e vaccinazioni sono un’altra importante linea di domande, così come è stata descritta una variante della Sindrome di Guillain-Barré delle Piccole Fibre.
Valutare riflessi, forza, sensazione
All’esame obiettivo, un’attenzione particolare dovrebbe essere focalizzata sulla ricerca di anomalie che indichino un coinvolgimento delle grandi fibre nervose (ad esempio, assenza di riflessi tendinei profondi, debolezza delle dita dei piedi). Tuttavia, i riflessi tendinei profondi della caviglia assenti e la sensazione vibratoria ridotta possono verificarsi anche negli anziani sani.
Allo stesso modo, la propriocezione, la forza motoria, l’equilibrio e la sensazione vibratoria sono funzioni delle grandi fibre nervose mielinizzate, e quindi rimangono inalterate nei pazienti con solo Neuropatia delle Piccole Fibre.
Dovrebbe essere ricercata anche evidenza di un disturbo sistemico, poiché potrebbe indicare un’eziologia sottostante.
ESAMI DIAGNOSTICI
Sebbene i pazienti con neuropatia delle fibre grandi o piccole possano avere iperestesia o intorpidimento soggettivo degli arti inferiori distali, l’assenza di anomalie significative all’esame neurologico dovrebbe indurre a prendere in considerazione la Neuropatia delle Piccole Fibre.
Utilità dell’Elettromiografia
Gli studi sulla conduzione nervosa e l’esame mediante elettrodi ad ago valutano solamente le condizioni delle grandi fibre nervose. Mentre i risultati elettromiografici sono normali nei pazienti con Neuropatia delle Piccole Fibre isolata, il test può aiutare a valutare il coinvolgimento subclinico di fibre nervose di grandi dimensioni e diagnosi alternative, come la radicolopatia bilaterale S1. Gli studi sulla conduzione nervosa possono essere meno utili nei pazienti di età superiore ai 75 anni, in quanto potrebbero non avere risposte sensoriali surali a causa dei cambiamenti legati all’invecchiamento.(13)
Facilità di esecuzione della biopsia cutanea
La biopsia cutanea per valutare la densità delle fibre nervose intraepidermiche è uno dei test più utilizzati per la Neuropatia delle Piccole Fibre. Questa procedura minimamente invasiva può ora essere eseguita in un ambulatorio di assistenza primaria utilizzando strumenti prontamente disponibili o kit preconfezionati e analizzati da diversi laboratori commerciali (negli USA, N.d.T.).
I campioni di cute vengono ottenuti mediante biopsia punch (bisturi cilindrico, N.d.T.) di 3 mm della gamba distale e della coscia e inviati ad un laboratorio per l’analisi. Il campione viene immuno-marcato con un marcatore panassonale e viene calcolata la densità delle fibre (Figura 1).(14)
I risultati vengono confrontati con i valori normativi per età e sesso e viene inviato al medico ordinante un referto con la diagnosi. Il test ha una sensibilità dell’88%.(5,15)
La ridotta densità delle fibre nervose intraepidermiche sulla biopsia cutanea è stata descritta in varie altre condizioni, come la fibromialgia e le sindromi dolorose croniche.(16,17) Il significato clinico di questi risultati rimane incerto.
Test del riflesso sudomotorio quantitativo assonale (Quantitative Sudomotor Axon Reflex Testing, QSART)
Il test quantitativo del riflesso assonale sudomotorio (Quantitative Sudomotor Axon Reflex Testing, QSART) è uno studio autonomico non invasivo che valuta il volume di sudore prodotto dagli arti in risposta all’acetilcolina. Il QSART, una misurazione della funzione del nervo sudomotorio simpatico postgangliare, ha una sensibilità fino all’80% e può essere utilizzato per diagnosticare la Neuropatia delle Piccole Fibre .(18)
In una serie di 115 pazienti con Neuropatia delle Piccole Fibre da Sarcoidosi,(9) i risultati del QSART e della biopsia cutanea erano concordanti in 17 casi e complementari in 29, consentendo la conferma della Neuropatia delle Piccole Fibre in pazienti la cui condizione sarebbe rimasta non diagnosticata se fosse stato eseguito un solo test. Il QSART può anche essere considerato nei casi in cui la biopsia cutanea può essere controindicata (ad esempio, l’uso di anticoagulanti da parte dei pazienti). Da notare, lo studio può essere influenzato da una serie di fattori esterni, tra cui caffeina, tabacco, antistaminici e antidepressivi triciclici; questi dovrebbero essere sospesi prima dell’esame.
Altri studi diagnostici
Altri test possono essere utili, come segue:
Il tilt-test e il test cardiovagale possono essere utili per i pazienti con ortostasi e palpitazioni.
Il test del sudore termoregolatorio può essere utilizzato per valutare pazienti con anormalità della sudorazione, ad esempio iperidrosi del viso e della testa.
La microscopia confocale corneale è un promettente nuovo strumento diagnostico non invasivo che fornisce una quantificazione oggettiva delle piccole fibre nervose nello strato superficiale della cornea, che contiene la concentrazione più densa di queste fibre (Figura 2).(19) La microscopia confocale corneale di routine è attualmente limitata all’oftalmologia, ma l’uso crescente dei reperti corneali come marker per gli interventi terapeutici negli studi sulla neuropatia potrebbe apportare una disponibilità più ampia.
TEST INIZIALI PER UNA CAUSA SOTTOSTANTE
Sebbene fino alla metà dei casi di Neuropatia delle Piccole Fibre sia idiopatica, è importante cercare una causa sottostante identificabile trattabile.(5,20) Un approccio economicamente vantaggioso è iniziare con una serie di esami del sangue che coprano le cause più comuni e quindi procedere con i test di secondo livello in base alle necessità (Tabella 2).
Test di tolleranza al glucosio per il diabete
Il diabete è la causa identificabile più comune di Neuropatia delle Piccole Fibre e rappresenta circa un terzo di tutti i casi.(5) Anche una tolleranza al glucosio compromessa è considerata un fattore di rischio ed è stata trovata in oltre il 50% dei casi idiopatici, ma l’associazione è ancora dibattuta.(21)
Mentre il test per l’emoglobina A1c è più conveniente per il paziente, soprattutto perché non richiede il digiuno, un test orale di tolleranza al glucosio di 2 ore è più sensibile per la rilevazione del dismetabolismo del glucosio.(22)
Pannello lipidico per la sindrome metabolica
La Neuropatia delle Piccole Fibre è associata a singoli componenti della sindrome metabolica, tra cui obesità, iperglicemia e dislipidemia. Di questi, la dislipidemia è emersa come il fattore principale coinvolto nello sviluppo della Neuropatia delle Piccole Fibre attraverso un percorso infiammatorio o un meccanismo di stress ossidativo.(23,24)
Test di carenza di vitamina B12
Il deficit di vitamina B12, una causa potenzialmente correggibile di Neuropatia delle Piccole Fibre, può essere sottodiagnosticato, specialmente perché i valori ottenuti con gli esami del sangue potrebbero non riflettere l’assorbimento del tessuto. Le cause di carenza di vitamina B12 comprendono una ridotta assunzione, anemia perniciosa e farmaci che possono influire sull’assorbimento di vitamina B12 (ad es. inibitori della pompa protonica, antagonisti del recettore istamina 2, metformina).
I test dovrebbero includere:
- Emocromo completo con conteggio delle cellule del sangue per valutare l’anemia macrocitica correlata a vitamina B12 e altre anomalie ematologiche
- Livello di vitamina B12 nel siero
- Livello di acido metilmalonico o omocisteina in pazienti con carenza di vitamina B12 subclinica o lieve, manifestata da livelli di vitamina B12 da bassi a normali (<400 pg / mL); l’acido metilmalonico e l’omocisteina richiedono la vitamina B12 come cofattore per la conversione enzimatica e uno o entrambi possono essere elevati nella carenza precoce di vitamina B12.
Pannello per anticorpi celiaci
La celiachia, un’enteropatia mediata da cellule T caratterizzata da intolleranza al glutine e un rash erpetiforme, può essere associata a Neuropatia delle Piccole Fibre.(25) In alcuni casi, i sintomi della neuropatia sono preceduti dall’insorgenza dei sintomi gastrointestinali, oppure possono verificarsi isolatamente.(25)
Test delle malattie infiammatorie
La Sindrome di Sjögren rappresenta quasi il 10% dei casi di Neuropatia delle Piccole Fibre. I sintomi neuropatici associati sono spesso non lunghezza-dipendenti, possono precedere fino a 6 anni i sintomi della sindrome sicca e in alcuni casi sono l’unica manifestazione della malattia.(10) La Neuropatia delle Piccole Fibre può anche essere associata a Vasculite, Lupus Eritematoso Sistemico e altri disturbi del tessuto connettivo.
I test dovrebbero includere:
- Velocità di sedimentazione degli eritrociti (VES), proteina C reattiva (PCR) e anticorpi antinucleo (ANA: sebbene questi siano marcatori aspecifici dell’infiammazione, possono supportare un’eziologia immuno-mediata se positivi)
- Pannello Antigeni Nucleari Estraibili (ENA): gli anticorpi della Sindrome di Sjögren A e B (SS-A, SS-B) sono i componenti più importanti in questo ambito.(5,11)
- Il test di Schirmer o la biopsia della ghiandola salivare devono essere considerati per i pazienti sieronegativi con sindrome sicca o una sospetta eziologia immuno-mediata, poiché la sensibilità del test degli anticorpi varia dal 10% al 55%.(10)
Test della funzionalità tiroidea
Ipotiroidismo e meno comunemente ipertiroidismo sono associati a Neuropatia delle Piccole Fibre.
Test metabolici per malattie epatiche e renali
Insufficienza renale e insufficienza epatica sono ben note cause di disfunzione delle piccole fibre nervose. I test dovrebbero includere:
- Pannello metabolico completo
- Gamma-GlutamilTransferasi (Gamma GT) in caso di sospetto abuso di alcol, poiché l’uso di alcol pesante è una delle cause più comuni di neuropatia delle fibre sia grandi che piccole.
Test dell’HIV e dell’epatite C
Per i pazienti con fattori di rischio rilevanti, il test dell’HIV e dell’epatite C dovrebbe essere parte del check-up iniziale (e come test di secondo livello per gli altri). I pazienti che risultano positivi all’epatite C devono sottoporsi a ulteriori test per la crioglobulinemia, che può presentarsi con Neuropatia delle Piccole Fibre dolorosa.(26)
Immunoelettroforesi su siero e urine
La paraproteinemia, con cause che vanno dalla gammopatia monoclonale di significato incerto al mieloma multiplo, è stata associata a Neuropatia delle Piccole Fibre. Un risultato anormale di un test di immunoelettroforesi su siero o urina richiede ulteriori indagini e, eventualmente, indicazione a consultare uno specialista di ematologia oncologica.
TEST DI SECONDO LIVELLO
Possono anche essere valutate le cause meno curabili della Neuropatia delle Piccole Fibre.
Esami della carenza di rame, vitamina B1 (tiamina) o vitamina B6 (piridossina).
Sebbene la tossicità della vitamina B6 possa anche provocare neuropatia a causa del suo effetto tossico sui gangli delle radici dorsali, i livelli di vitamina B6 leggermente elevati che si trovano spesso nei pazienti sottoposti a valutazione per la neuropatia non sono probabilmente la causa principale dei sintomi. Molti laboratori richiedono campioni a digiuno per accurati livelli di vitamina B6.
Livelli di Enzima di Conversione dell’Angiotensina per la Sarcoidosi (Angiotensin-Converting Enzyme, ACE)
La Neuropatia delle Piccole Fibre è comune nella Sarcoidosi, che si manifesta in più del 30% dei pazienti con malattia sistemica(27). Tuttavia, lo screening per la Sarcoidosi misurando i livelli sierici è spesso falso-positivo e non è economicamente conveniente. In uno studio condotto su 195 pazienti con Neuropatia delle Piccole Fibre idiopatica, l’11,44% aveva un livello sierico elevato, ma non è stata osservata evidenza di sarcoidosi in ulteriori test, che includevano la tomografia computerizzata del torace (TAC) in 29 pazienti.(12) Quindi, questo test è il migliore utilizzato per i pazienti con evidenza di malattia sistemica.
Test dell’amiloide per l’Amiloidosi.
La biopsia del grasso addominale o del midollo osseo deve essere presa in considerazione nell’ambientazione clinica appropriata.
Pannello autoanticorpale paraneoplastico per cancro occulto.
Anche questo test può essere considerato se clinicamente giustificato. Tuttavia, se si riscontra che un paziente abbia bassi titoli positivi di anticorpi paraneoplastici e il sospetto per un tumore occulto è basso (ad esempio, nessuna perdita di peso o sazietà precoce), ripetere i test di conferma in un altro laboratorio prima di intraprendere una ricerca approfondita per malignità.
Anticorpi anti Recettore Acetilcolinico ganglionare per ganglionopatia autonomica autoimmune.
Questo dovrebbe essere prescritto per i pazienti con disfunzione autonomica prominente. Il test anticorpale può essere prescritto separatamente o come parte di un pannello di autoanticorpi. L’anticorpo può indicare un processo immuno-mediato primario o una malattia paraneoplastica.(28)
Test genetici.
Recenti scoperte di mutazioni genetiche che conducono all’ipereccitabilità neurologica periferica dei canali del sodio voltaggio-dipendenti hanno chiarito una causa ereditaria di Neuropatia delle Piccole Fibre in circa il 30% dei casi che una volta erano ritenuti idiopatici.(29,30) Test genetici per mutazioni nei geni SCN9A e SCN10 che codificano rispettivamente per i canali del sodio Nav1.7 e Nav1.8 sono disponibili in commercio e possono essere considerati per i pazienti con una storia familiare di dolore neuropatico nei piedi o per pazienti giovani, altrimenti sani.
La Malattia di Fabry
È una malattia lisosomiale legata al cromosoma X caratterizzata da angiocheratoma, insufficienza cardiaca e renale e Neuropatia delle Piccole Fibre. Il trattamento è ora disponibile, ma lo screening è costoso e dovrebbe essere perseguito solo in pazienti con altri sintomi della malattia.(31,32)
ALTRE POSSIBILI CAUSE
Sindrome di Guillain-Barré
È stata riportata una variante della Sindrome di Guillain-Barré caratterizzata da parestesie ascendenti degli arti e dissociazione albumino-citologica del liquido cerebrospinale nel contesto di riflessi tendinei profondi conservati e risultati normali all’EMG.(12) Il decorso clinico è simile a quello della tipica Sindrome di Guillain-Barré, nel fatto che i sintomi seguono un’infezione del tratto respiratorio superiore o gastrointestinale, raggiungono il picco a 4 settimane e poi gradualmente migliorano. Alcuni pazienti rispondono alle immunoglobuline per via endovenosa.
Associata a vaccinazione
È stata riportata anche Neuropatia delle Piccole Fibre post-vaccinazione. La natura dell’associazione non è chiara.(33)
Morbo di Parkinson
La Neuropatia delle Piccole Fibre è associata alla malattia di Parkinson. È attribuita a una serie di fattori proposti, tra cui la neurodegenerazione che si verifica parallelamente al declino del sistema nervoso centrale, nonché il malassorbimento intestinale con conseguente carenza di vitamine.(34,35)
Rapida riduzione glicemica
Il trattamento aggressivo del diabete, definito come almeno una riduzione di 2 punti del livello di emoglobina A1c sierica nell’arco di 3 mesi, può causare Neuropatia delle Piccole Fibre acuta. Si manifesta come grave dolore alle estremità distali e disautonomia.
In uno studio retrospettivo,(36) 104 (10,9%) su 954 pazienti che si presentavano a una clinica universitaria per il diabete hanno sviluppato una Neuropatia Diabetica indotta dal trattamento, con sintomi che si verificano entro 8 settimane dalla rapida riduzione glicemica. La gravità della neuropatia era correlata con il grado e il tasso di abbassamento glicemico. La condizione in alcuni casi era reversibile.
TRATTAMENTO DEI DISORDINI SPECIFICI
Per i pazienti con una causa identificata di neuropatia, il trattamento mirato offre la migliore possibilità di arrestare la progressione e possibilmente migliorare i sintomi. Di seguito sono riportate le raccomandazioni per affrontare la neuropatia associata alle diagnosi comuni.
Diabete, ridotta tolleranza al glucosio e sindrome metabolica. Oltre alle terapie ipoglicemizzanti e ipolipemizzanti, le modifiche dello stile di vita, con un focus specifico sull’esercizio fisico e sulla nutrizione, sono fondamentali per il trattamento del diabete e dei disturbi correlati.
Nello studio Look AHEAD (Action for Health in Diabetes),(37) che ha valutato gli effetti dell’intervento intensivo sullo stile di vita sulla neuropatia in 5.145 pazienti sovrappeso con diabete di tipo 2, i pazienti nel gruppo di intervento presentavano punteggi relativi al dolore più bassi e una sensibilità tattile ai piedi migliore rispetto ai controlli a 1 anno. Le differenze sono correlate con il grado di perdita di peso e la riduzione dei livelli di emoglobina A1c e dei lipidi.
Poiché correre e camminare potrebbe non essere fattibile per molti pazienti a causa del dolore, la cyclette, l’idrokinesiterapia e il nuoto sono altre opzioni. Una cyclette reclinata può essere utile per i pazienti più anziani con problemi di equilibrio.
Carenza di vitamina B12. Poiché la causa principale della carenza di vitamina B12 per molti pazienti è un ridotto assorbimento, piuttosto che un basso apporto dietetico, la supplementazione per via parenterale, piuttosto che orale, può essere l’integrazione migliore. Un regime suggerito è la metilcobalamina iniezioni per via sottocutanea o intramuscolare di 1.000 μg, somministrata 1 volta al giorno per 1 settimana, poi una volta alla settimana per 1 mese, seguita da una dose di mantenimento una volta al mese per almeno 6-12 mesi. In alternativa, una dose giornaliera di vitamina B12 1.000 μg può essere assunta per via sublinguale.
Sindrome di Sjögren. Secondo casi clinici aneddotici, le immunoglobuline per via endovenosa, i corticosteroidi e altri immunosoppressori aiutano la Neuropatia delle Piccole Fibre dolorosa e la disautonomia associate alla Sindrome di Sjögren.(10)
Sarcoidosi. Anche la Neuropatia delle Piccole Fibre associata alla Sarcoidosi può rispondere alle immunoglobuline per via endovenosa, nonché alla terapia con infliximab e in combinazione.(9) Culver et al.(38) hanno scoperto che il cibinetide, un agonista sperimentale dell’eritropoietina, ha migliorato le misurazioni delle fibre nervose corneali nei pazienti con Neuropatia delle Piccole Fibre associata a Sarcoidosi.
Celiachia. Una dieta priva di glutine è il trattamento per la celiachia e può aiutare alcuni pazienti.
GESTIONE GENERALE
Per tutti i pazienti, indipendentemente dal fatto che sia stata identificata la causa della Neuropatia delle Piccole Fibre, la gestione dei sintomi rimane fondamentale, poiché il dolore e la disfunzione autonomica possono notevolmente compromettere la qualità della vita. Un approccio multidisciplinare che incorpora farmaci per il dolore, terapia fisica e modifiche dello stile di vita è l’ideale. Possono anche essere utili trattamenti olistici integrativi come integratori naturali, yoga e altre terapie mente-corpo.
Controllo del dolore
Antiepilettici, antidepressivi e agenti topici sono terapie di prima linea per il dolore da Neuropatia delle Piccole Fibre (Tabella 3).
L’efficacia di ciascun farmaco varia a livello individuale, pertanto la scelta iniziale del trattamento si basa spesso su profili di costo o di effetti collaterali. Ad esempio, il topiramato deve essere evitato nei pazienti con una storia di calcoli renali, ma può essere utile per la sindrome metabolica, in quanto favorisce la perdita di peso.
La mexiletina, un bloccante del canale del sodio voltaggio-dipendente usato come antiaritmico, può aiutare il dolore refrattario o la Neuropatia delle Piccole Fibre ereditaria legata alla disfunzione del canale del sodio. Tuttavia, non è raccomandato per la neuropatia diabetica.(39)
I regimi di combinazione che utilizzano farmaci con diversi meccanismi di azione possono essere efficaci. In uno studio, gabapentin e nortriptilina combinati erano più efficaci rispetto ad entrambi i farmaci da soli, per il dolore neuropatico.(40)
La cannabis per via inalatoria ha ridotto il dolore nei pazienti con HIV e neuropatia diabetica in numerosi studi. Gli effetti collaterali includono euforia, sonnolenza e deterioramento cognitivo.(41,42) L’uso della marijuana medica non è ancora legale a livello nazionale (negli USA, N.d.T.) e può influire sull’occupabilità anche negli Stati in cui è stata legalizzata.
A causa dell’epidemia di oppioidi e del potenziale di dipendenza, gli oppioidi non sono più una raccomandazione preferita per il trattamento cronico della neuropatia non correlata al cancro. Uno studio basato sulla popolazione di 2.892 pazienti con neuropatia ha rilevato che i pazienti in terapia cronica con oppioidi (≥ 90 giorni) presentavano peggiori esiti funzionali e tassi di dipendenza e sovradosaggio più alti rispetto ai pazienti in terapia a breve termine.(43) Tuttavia, l’oppioide agonista del tramadolo è stato riscontrato essere efficace nel ridurre il dolore neuropatico e può essere un’opzione più sicura per i pazienti con Neuropatia delle Piccole Fibre cronica.(44)
Terapie olistiche integrative
Molti pazienti con malattie croniche si stanno rivolgendo alla medicina integrativa e alternativa a causa della mancanza di benefici percepiti da trattamenti convenzionali, degli effetti collaterali dei farmaci o per il desiderio terapie piu “naturali”. Dati limitati da piccoli studi clinici hanno mostrato un miglioramento marginale nel dolore neuropatico con un numero di supplementi da banco, tra cui acetil-l-carnitina e l’acido alfa-lipoico (Tabella 4).(45-55)
In uno studio,(54) gli acidi grassi omega-3 dall’olio di foca hanno migliorato la densità delle fibre corneali nei pazienti con neuropatia diabetica. Anche l’agopuntura, così come pomate mentolate e olii essenziali in combinazione con il massaggio ai piedi, può fornire un sollievo temporaneo.(55) Terapie mente-corpo come lo yoga, meditazione e tai‑chi possono aiutare il dolore, l’equilibrio e la qualità della vita nei pazienti con neuropatia.(56)
PROGNOSI
Per molti pazienti, la Neuropatia delle Piccole Fibre è un disturbo lentamente progressivo che raggiunge un livello clinico stazionario che dura per anni, con una progressione verso un coinvolgimento delle grandi fibre riportata dal 13 al 36% dei casi; oltre la metà dei pazienti in una serie è migliorata o è rimasta stabile per un periodo di 2 anni.(5,57) Sono necessari studi a lungo termine per comprendere pienamente il decorso naturale della malattia. Nel frattempo, il trattamento della malattia di base e la gestione dei sintomi sono indispensabili per la cura del paziente.
Note della Redazione, Ringraziamenti, Citazioni delle Fonti: Questo articolo – in ogni sua parte, inclusa traduzione – è puramente a scopo divulgativo e non è in alcun modo a scopo di lucro, ma pur sempre proprietà intellettuale degli anonimi Autori. Non sostituisce in alcun modo fonti mediche ufficiali, né il lavoro del medico. Rivolgersi sempre al proprio medico e fare sempre riferimento a testi e fonti originali. Non si risponde di alcun utilizzo improprio. Qualsiasi utilizzo a scopo di lucro non è autorizzato.
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