NEUROSCIENZE, DOLORE PELVICO CRONICO ED ENDOMETRIOSI

OBIETTIVO: Dimostrare la prevalenza della Polineuropatia delle Piccole Fibre (Small Fiber Polyneuropathy, SFPN) in pazienti con Dolore Pelvico Cronico (Chronic Pelvic Pain, CPP).

CONCLUSIONI: La prevalenza della SFPN nei nostri pazienti di riferimento con CPP complesso è notevolmente elevata rispetto ai dati della prevalenza nella popolazione generale pubblicati (53 / 100.000). L’identificazione della SFPN in questa popolazione complessa sposta l’attenzione da sindromi indefinite a complessi di sintomi con meccanismi potenzialmente curabili collegati (ad esempio, SFPN, sensibilizzazione centrale). La maggior parte dei pazienti con CPP con SFPN non è diagnosticata. Prendere in considerazione la diagnosi può ampliare le opzioni di trattamento, oltre agli analgesici convenzionali o cosiddetti adiuvanti. Il trattamento può estendersi a terapie come lidocaina per via endovenosa, immunoglobuline (IVIG) o altre opzioni immunomodulanti. Inoltre, il valore per il paziente di ricevere una diagnosi per una sindrome del dolore multisistemico o refrattario, spesso attribuita a fattori psicologici negativi, non può essere sottovalutato. L’identificazione della SFPN deve essere contemplata nei pazienti con CPP che presentano dolore multisistemico o che non hanno risposto alla valutazione e alla gestione iniziale.

“Cambiamenti centrali associati a Dolore Pelvico Cronico ed Endometriosi”

“PREMESSA

Il Dolore Pelvico Cronico (Chronic Pelvic Pain, CPP) è un grave problema di salute pubblica, con 1 milione di donne colpite nel Regno Unito. Sebbene molte patologie siano associate al CPP, il dolore sperimentato è spesso sproporzionato rispetto all’entità della malattia identificata e spesso non viene rilevata alcuna patologia (Sindrome del Dolore Pelvico Cronico). Il Sistema Nervoso Centrale (SNC) è fondamentale per l’esperienza del dolore e le condizioni di dolore cronico in generale sono associate ad alterazioni sia della struttura che della funzionalità del SNC. Questa revisione descrive le evidenze disponibili in merito ai cambiamenti centrali in associazione con condizioni che si presentano con Dolore Pelvico Cronico.

METODI

È stata eseguita una ricerca dettagliata della letteratura per identificare documenti pertinenti, tuttavia, questa non è una revisione sistematica.

RISULTATI

Il Dolore Pelvico Cronico è associato a cambiamenti centrali simili a quelli identificati in altre condizioni di dolore. In particolare questi includono alterazioni nella risposta comportamentale e centrale a stimoli dannosi, cambiamenti nella struttura del cervello (aumenti e diminuzioni del volume di specifiche regioni cerebrali), alterazione dell’attività sia dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene che del Sistema Nervoso Autonomo (Autonomic Nervous System, ANS – in italiano SNA) e disagio psicologico.

CONCLUSIONI

Le prove esaminate in questo documento dimostrano che il Dolore Pelvico Cronico è associato a significativi cambiamenti centrali rispetto alle donne sane e senza dolore. Inoltre, la presenza di questi cambiamenti ha il potenziale sia di esacerbare i sintomi sia di predisporre queste donne allo sviluppo di ulteriori condizioni croniche. Questi risultati supportano l’uso di farmaci aggiuntivi mirati al SNC in queste donne.”

CAMBIAMENTI DEL SISTEMA NERVOSO AUTONOMO.

È stato suggerito che il funzionamento anomalo dell’SNA potrebbe essere responsabile di alcuni dei sintomi associati all’IBS (Sindrome del Colon Irritabile) (Bockus et al., 1928). In pazienti di controllo sani, è stato dimostrato che l’attività simpatica in via sperimentale aumenta la sensibilità dell’organo viscerale alla distensione (Iovino et al., 1995). Nelle donne con IBS, durante il sonno (Thompson et al., 2002), è stato osservato un funzionamento alterato del Sistema Nervoso Autonomo (aumento dell’attività simpatica e/o diminuzione dell’attività parasimpatica), per un periodo di 24 ore (Heitkemper et al., 1998) e dopo stimolazione del sistema nervoso simpatico (Waring et al., 2004) rispetto alle donne sane. In risposta alla dolorosa distensione del colon e del retto sigmoideo, gli individui con IBS hanno dimostrato una riduzione del parasimpatico e un aumento dell’attività del sistema nervoso simpatico rispetto ai pazienti di controllo sani (sebbene questa scoperta fosse significativa solo negli uomini con IBS) (Tillisch et al., 2005).

Non è ancora chiaro se questi cambiamenti nell’attività del SNA siano univoci per IBS o, come con gli altri cambiamenti qui descritti, comuni a tutti i pazienti con Dolore Pelvico Cronico. Un recente studio del questionario, ha valutato la presenza di sintomi autonomici (come sintomi vasomotori, intolleranza ortostatica e disturbi del sonno) in una piccola coorte di donne con Dolore Pelvico Cronico (n = 16) e pazienti di controllo senza dolore (n = 15) (Janicki et al., 2013). Ha riscontrato un’incidenza significativamente più alta di sintomi autonomici nelle donne con Dolore Pelvico Cronico, tuttavia, vi è una serie di difficoltà nell’interpretazione di questi risultati. In primo luogo, il profilo dei sintomi autonomici includeva sintomi relativi alla funzione intestinale e vescicale, tuttavia dieci dei quindici pazienti con Dolore Pelvico Cronico avevano dolore alla vescica piena e/o al movimento intestinale. In secondo luogo, non vi è stata alcuna valutazione dell’uso di farmaci nella coorte con Dolore Pelvico Cronico e, come descrivono gli autori, molti dei sintomi autonomici possono essere secondari ai farmaci prescritti per trattare il loro dolore. Inoltre, la dimensione del campione era piccola e i sintomi non convalidati da un medico. Tuttavia, questa è sicuramente un’area che merita ulteriori indagini in futuro.

CAMBIAMENTI NELL’ATTIVITÀ DELL’ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-SURRENE

L’attivazione dell’asse Ipotalamo-Ipofisi-Surrene (Hypothalamic–Pituitary–Adrenal, HPA) è fondamentale per la risposta allo stress (Frodl e O’Keane, 2013). Dato che il dolore cronico può essere considerato un fattore di stress ripetuto, sia fisiologicamente che psicologicamente, probabilmente non sorprende che la disfunzione nell’attività dell’asse HPA sia una scoperta quasi universale in condizioni di dolore cronico (Griep et al., 1998; Gaab et al ., 2005; Galli et al., 2009). Inoltre, il cortisolo, come uno dei principali attori dell’asse HPA, sembra essere centrale nel fenomeno dell’analgesia indotta da stress (Filaretov et al., 1996) e quindi una riduzione dei livelli di cortisolo secondaria a disfunzione dell’asse HPA può esacerbare il dolore.

I risultati del Dolore Pelvico Cronico sono coerenti con altre condizioni di dolore cronico (Griep et al., 1998; Gaab et al., 2005; Galli et al., 2009). Pertanto, livelli di cortisolo anormalmente bassi sono stati osservati in donne con Endometriosi e Dolore Pelvico Cronico (Petrelluzzi et al., 2008), dismenorrea (Vincent et al., 2011) e vulvodinia (Ehrstrom et al., 2009) e replicato su misurazioni ripetute ( Petrelluzzi et al., 2008; Vincent et al., 2011). In due di questi studi, anche i livelli di stress riportati sono stati valutati e trovati più alti nei pazienti rispetto ai soggetti di controllo sani, nonostante i livelli più bassi di cortisolo (Petrelluzzi et al., 2008; Ehrstrom et al., 2009). I meccanismi con cui viene prodotta la soppressione dell’asse HPA non sono ancora chiari. Il burnout del sistema è stato proposto come una possibilità (Hellhammer e Wade, 1993; Fries et al., 2005) e la recente scoperta che i livelli di cortisolo erano negativamente correlati con la durata della dismenorrea (Vincent et al., 2011) sarebbe coerenti con ciò, suggerendo che la soppressione dell’asse HPA sia una conseguenza, e non una causa dei loro sintomi. Nelle donne con endometriosi, è stato mantenuto il modello circadiano della secrezione di cortisolo, ma la soppressione della secrezione di cortisolo si è verificata durante il giorno (Petrelluzzi et al., 2008).

In considerazione dell’impatto negativo dello stress cronico su importanti processi fisiologici tra cui il sistema immunitario e la funzione della memoria (McEwen, 2005), è stato proposto che la soppressione dell’attività dell’asse HPA potrebbe in realtà essere un meccanismo protettivo (Fries et al., 2005 ). Tuttavia, come discuteremo di seguito, ci si aspetterebbe che una riduzione dei livelli sierici di cortisolo aggravi i sintomi di qualsiasi patologia infettiva o infiammatoria sottostante.

L’ENDOMETRIOSI È PARTICOLARMENTE VULNERABILE AI CAMBIAMENTI CENTRALI?

L’endometriosi è una condizione insolita a causa del potenziale di una varietà di meccanismi diversi nel generare dolore (vedi Fig. 3). Questi includono la compressione/infiltrazione diretta dei nervi da parte delle lesioni, il dolore infiammatorio dovuto all’aumento dell’ambiente infiammatorio del bacino e il dolore “neuropatico” secondario al danno dei nervi pelvici durante l’intervento chirurgico o dei nuovi nervi che si infiltrano direttamente nelle lesioni (Stratton e Berkley, 2011). L’interruzione dell’asse HPA (Hypothalamic–Pituitary–Adrenal, HPA) può essere particolarmente importante nell’endometriosi a causa del suo potenziale, sia di ampliare l’ambiente infiammatorio pelvico, sia di consentire una maggiore crescita delle lesioni. Una situazione simile è stata precedentemente proposta verificarsi nell’artrite reumatoide (Straub e Cutolo, 2001).