PoliNeuropatia delle Piccole Fibre Autoimmune e immunoglobuline. L’esperienza negli USA. Un articolo che espone 27 anni di esperienza in Neurologia nell’uso combinato di immunoglobuline e altre terapie immunomodulanti in pazienti con PoliNeuropatia delle Piccole Fibre Autoimmune, come si evince dalla conclusione dell’Abstract originale in inglese di seguito riportato:
“We discuss our 27 years of experience with the use of immunoglobulin and other immune modulatory therapy in patients with autoimmune small fiber polyneuropathy.”
Pubblicato su European Neurology a marzo 2019, dal titolo “How We Treat Autoimmune Small Fiber Polyneuropathy with Immunoglobulin Therapy”, di seguito un estratto che evidenzia ed anticipa le motivazioni e le conclusioni dello studio, incentrato sulla comparazione dell’approccio terapeutico alle Neuropatie delle fibre di grosso calibro, rispetto ai danni e disfunzioni neurologiche dovuti a Neuropatia delle Piccole Fibre, in presenza di una possibile causa autoimmune:
“Comparare la Polineuropatia delle Piccole Fibre Autoimmune con le altre neuropatie immunomediate periferiche con indicazioni per l’uso della terapia immunoglobulinica, approvate dalla FDA, è stata una strategia efficace. Abbiamo trovato utile anche spiegare che la capacità di diagnosticare la SFPN è rimasta indietro, rispetto alla capacità di diagnosticare le Neuropatie delle fibre di grandi dimensioni, il che ha portato, ad oggi, a un numero inferiore di studi completati. Abbiamo trovato utile anche evidenziare che sono in corso studi controllati randomizzati che stanno esaminando l’efficacia dell’IVIg in pazienti con SFPN immunomediata, per spiegare che i pazienti con disautonomia autoimmune rappresentano solo un sottoinsieme di tutti i pazienti con disautonomia, e di richiedere I’IVIg come sperimentazione di 4-6 mesi, da proseguire solamente in presenza di un significativo miglioramento sintomatico.”
La terapia con immunoglobuline non è priva di effetti collaterali importanti, ma a dosaggi adeguati, o con differenti combinazioni con farmaci immunomodulanti, gli effetti benefici, sulla Neuropatia e sulla Disautonomia Autoimmuni, sono noti in letteratura sin dalla metà/fine degli anni ’90 (Sindrome di Guillain-Barré e Sindrome di Sjogren). Nel 2013 il riscontro dell’efficacia della terapia immunomodulante sulla Neuropatia delle Piccole Fibre autoimmune anche in età pediatrica. (Link a precedente articolo correlato: https://neuropatiapiccolefibre.altervista.org/casi-npf-sfpn-idiopatica-autoimmune-trattabile-nuova-scoperta/). Di seguito la traduzione dell’articolo del 2019.
La seguente traduzione è puramente a scopo divulgativo e in alcun modo a scopo di lucro. Qualsiasi utilizzo a scopo di lucro non è autorizzato. Il testo di seguito non sostituisce in alcun modo fonti mediche ufficiali, né il lavoro del medico. Rivolgersi sempre al proprio medico e fare sempre riferimento a testi e fonti originali.
Titolo originale in inglese: “How We Treat Autoimmune Small Fiber Polyneuropathy with Immunoglobulin Therapy”
Titolo tradotto in italiano: “Come trattiamo la PoliNeuropatia delle Piccole Fibre Autoimmune con la Terapia Immunoglobulinica”
Autori: Jill R. Schofield, (a,b) Kamal R. Chemali (c)
(a) Center for Multisystem Disease, Denver, CO, USA; (b) Department of Medicine, University of Colorado Anschutz Medical Campus, Aurora, CO, USA; (c) Eastern Virginia Medical School, Norfolk, VA, USA
Pubblicato su: European Neurology – Eur Neurol 2018;80:304–310 305 DOI: 10.1159/000498858
Ricevuto: 14 Novembre 2018
Accettato: 4 Febbraio 2019
Publicato online: 19 Marzo 2019
Link diretto all’articolo originale in inglese:
https://sa1s3.patientpop.com/assets/docs/85042.pdf..
Abstract
La terapia immunoglobulinica per via endovenosa (Intravenous Immunoglobulin, IVIg) è approvata dalla FDA per i disturbi dei nervi periferici immuno-mediati, quali la Sindrome di Guillain-Barre, la Polineuropatia Demielinizzante Infiammatoria Cronica (Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy, CIDP) e la Neuropatia motoria multifocale. La terapia con immunoglobuline è stata sempre più utilizzata con efficacia significativa nel trattamento di pazienti con forme autoimmuni invalidanti di disautonomia, che sono spesso Polineuropatie delle Piccole Fibre (autonomiche e/o sensoriali). Tuttavia, la maggior parte di coloro che trattano questi disturbi riconosce che i pazienti con disfunzione autonomica, trattati con terapia immunoglobulinica per via endovenosa, – quando questa terapia viene somministrata nel dosaggio tradizionale -, sviluppino meningite asettica, o forte mal di testa persistente, più frequentemente rispetto ad altre popolazioni di pazienti. La presente discussione verte sui nostri 27 anni di esperienza con l’uso combinato di immunoglobuline e altre terapie immunodulanti in pazienti con PoliNeuropatia Autoimmune delle Piccole Fibre.
Premessa
Disautonomia è un termine generico che si riferisce a qualsiasi disturbo associato a disfunzione del Sistema Nervoso Autonomo. Il Sistema Nervoso Autonomo inizia nel cervello, scende nel midollo spinale e quindi verso i nervi autonomici delle piccole fibre che innervano ogni organo, ghiandola e vaso sanguigno nel corpo. Esistono molti meccanismi differenti attraverso i quali può sorgere la disautonomia, ma vi sono state evidenze e consapevolezza crescenti del fatto che in alcuni pazienti la disautonomia potrebbe essere immuno-mediata. La disfunzione autonomica autoimmune può essere centrale, ad esempio nella Sclerosi Multipla [1] oppure può essere periferica, a causa di una Polineuropatia delle Piccole Fibre immuno-mediata (Small Fiber PolyNeuropathy, SFPN). La SFPN può manifestarsi clinicamente come Sindrome da Tachicardia Posturale, Intolleranza ortostatica, Ipotensione ortostatica, tachicardia sinusale inappropriata, dismotilità gastrointestinale, sindrome del dolore regionale complesso e/o vescica neurogena [2]. In alcuni pazienti, la disautonomia può verificarsi in associazione con un’autoimmunità antineuronale primaria, compresi gli anticorpi verso i recettori adrenergico e muscarinico, i canali ionici, il recettore gangliare dell’acetilcolina, il recettore NMDA, gli anticorpi contro canali del calcio tipo N o P/Q (Sindrome di Lambert-Eaton) e altri [3]. In altri pazienti, può verificarsi nel contesto di Malattia Autoimmune Sistemica [3, 4] e la Neuropatia Autonomica può essere la manifestazione iniziale della Sindrome di Sjogren [5] o della Sindrome antifosfolipidi [6], che possono coesistere. La disautonomia può anche verificarsi in associazione con la maggior parte delle altre malattie autoimmuni, tra cui alcuni casi di Tiroidite di Hashimoto [4], Artrite Reumatoide, [7] Spondiloartropatia [8], Lupus [9], Sclerosi Sistemica, [10], Celiachia [11] Malattia Infiammatoria Intestinale [12], Miastenia gravis [13] e Sclerosi Multipla [1]. In effetti, è stato ipotizzato che la disregolazione autonomica possa essere coinvolta nell’eziopatogenesi dell’autoimmunità sistemica a seguito delle complesse interazioni tra il Sistema Immunitario e il Sistema Nervoso Autonomo [14]. Raccomandiamo l’uso del presente protocollo quando si somministrano immunoglobuline per via endovenosa (Intravenous Immunoglobulin, IVIg) a pazienti con una qualsiasi di queste forme autoimmuni di disautonomia, per ridurre la probabilità di effetti collaterali significativi. L’unico aspetto negativo potenziale del nostro protocollo più graduale è che la risposta può essere ritardata rispetto al dosaggio tradizionale, ma queste sono condizioni croniche.
L’immunoglobulina per via endovenosa (IVIg) è efficace nel trattamento delle neuropatie immuno-mediate ed è approvata dalla FDA per il trattamento della Sindrome di Guillain-Barre, della Polineuropatia Demielinizzante Infiammatoria Cronica (CIDP) e della Neuropatia motoria multifocale. In letteratura medica, il primo rapporto che dimostrava il beneficio della terapia con IVIg in un paziente con disautonomia fu pubblicato su Lancet nel 1996 [15]. Il paziente era un uomo di 23 anni con “una variante disautonomica pura” della Sindrome di Guillain-Barre; è stato trattato con IVIg con marcato miglioramento clinico. Seguirono rapidamente tre rapporti simili [16-18]. Nel 1999, Dupond et al. [19] hanno riportato una marcata efficacia dell’IVIg in un paziente con disautonomia e Sindrome di Sjogren. Questa è stata la prima descrizione riferita del coinvolgimento autonomico nella Sindrome di Sjogren. Nel 2013, Oaklander et al. [20] hanno riportato l’efficacia della terapia immunomodulante nei bambini con SFPN. Il novantotto percento presentava evidenza clinica di disautonomia cardiovascolare, gastrointestinale, sudomotoria e/o urologica. Il 33% presentava una malattia autoimmune sottostante e l’89% aveva 1 o più marker sierologici indicativi di disregolazione immunitaria. Quindici pazienti sono stati sottoposti a una sperimentazione di terapia immunomodulante con IVIg e/o steroidi e 12 pazienti (80%) hanno dimostrato un miglioramento. Nel 2014, Flanagan et al. [21] hanno riportato 23 pazienti con dismotilità gastrointestinale che si presumeva autoimmune, sia perché vi era comorbidità con un disordine autoimmune, una storia familiare di autoimmunità, oppure un’anomalia sierologica che suggeriva l’autimmunità. Diciannove dei 23 pazienti presentavano anomalie autonomiche extraintestinali. Tutti i pazienti sono stati trattati con un trial di terapia immunomodulante con IVIg per 6-12 settimane e/o metilprednisolone. Diciassette di 23 pazienti (74%) sono migliorati soggettivamente e la maggior parte ha anche dimostrato un miglioramento oggettivo nei test autonomici. Più recentemente, Liu e Schofield hanno riportato separatamente 2 grandi serie di casi retrospettivi sull’uso di IVIg in pazienti con SFPN autoimmune o “apparentemente autoimmune” con simili tassi di risposta dell’80%% circa [2, 22].
Discussione
Meningite asettica e forti mal di testa prolungati
L’efficacia della terapia con IVIg in un sottogruppo di pazienti con disautonomia che hanno evidenza di Neuropatia Autonomica mediante biopsia cutanea e/o test quantitativi del riflesso assonale sudomotorio, nel contesto di autoanticorpi che sono stati riportati in associazione con disregolazione autonomica, è riconosciuta dalla maggior parte di coloro che trattano questo problema e sono in corso studi controllati randomizzati sull’uso di IVIG in questa popolazione [23]. È anche riconosciuto aneddoticamente, dalla maggior parte di coloro che trattano questi pazienti, che questa sottopopolazione di pazienti sviluppi meningite asettica o manifesti mal di testa significativamente più frequenti rispetto ad altre popolazioni di pazienti, quando l’IVIg viene somministrata al dosaggio tradizionale, ovvero 1–2 g/kg somministrati in 2-5 giorni. In effetti, alcuni di questi pazienti hanno presentato mal di testa o meningite asettica così gravi da aver rifiutato un’altra sperimentazione della terapia. Somministrare la terapia di idratazione per via endovenosa prima e/o dopo l’infusione di IVIg e suddividere la dose mensile totale in infusioni settimanali – che consente una velocità di infusione molto più lenta- , sono generalmente ben tollerati in questi pazienti e abbiamo osservato che, quando viene seguito un protocollo graduale, sono presenti meno problemi.
Una graduale valutazione del tasso con successive infusioni consente eventualmente di ridurre la frequenza di dosaggio a una frequenza mensile nella maggior parte dei pazienti. Un protocollo suggerito per l’avvio di IVIg in pazienti con disautonomia autoimmune è fornito nella Tabella 1. Stimiamo che almeno il 75% dei nostri pazienti con disautonomie autoimmuni sperimenti almeno un leggero mal di testa con l’uso di IVIg, anche con le modifiche del dosaggio suggerite nel presente manoscritto. Riteniamo che la maggior parte di questi pazienti, con IVIg a dosaggio tradizionale, sperimenterebbe meningite asettica o forte mal di testa prolungato .
La meningite asettica è una complicanza non comune dell’IVIg somministrata per altre condizioni immuno-mediate. Due grandi studi retrospettivi hanno riportato un’incidenza di meningite asettica dello 0,6-1% nei pazienti trattati con IVIg [24, 25]. È interessante notare che un altro studio più piccolo ha osservato che il 50% dei loro pazienti con una storia di emicrania ha sviluppato meningite asettica rispetto al 4% dei pazienti senza una storia di emicrania [26]. L’emicrania è una comorbilità comune nei pazienti con disautonomia. Non è noto il motivo dell’insorgenza comune di meningite asettica in pazienti con disfunzione autonomica e/o emicrania. Una possibile spiegazione è che può verificarsi a causa dell’attivazione dei mastociti indotta da IVIg. Questo sospetto deriva dal fatto che la sindrome da attivazione dei mastociti è una frequente comorbilità nei pazienti con disautonomia e questi pazienti non raramente hanno reazioni acute di tipo mastocitario durante le infusioni di IVIg, tra cui vampate di calore, orticaria e altre eruzioni cutanee, prurito e dolore toracico che sono rapidamente rispondenti alla difenidramina. Inoltre, la meningite asettica è sensibile, nella maggior parte dei pazienti, agli antistaminici, agli steroidi e agli agenti non steroidei, ognuno dei quali ha proprietà inibitorie sui mastociti. La meningite asettica si manifesta clinicamente come forte mal di testa, dolore al collo / rigidità, nausea / vomito e talvolta febbre. L’insieme si verifica in genere verso la fine del giorno di infusione e fino a 5 giorni dopo l’infusione di IVIg. Il liquido spinale cerebrale generalmente mostra una pleocitosi prevalentemente linfocitaria, ma un paziente disautonomico, che presenta questi sintomi entro pochi giorni dall’infusione di IVIg, ha una probabilità molto maggiore di avere una meningite asettica indotta da farmaci, rispetto alla meningite infettiva, e puntura lombare e antibiotici/antivirali empirici possono essere evitati nella maggior parte dei pazienti con questo problema auto-limitato. Il desametasone fino a 10 mg (o equivalente) per via endovenosa, che può essere seguito da alcuni giorni di fluidi per via orale e/o per via endovenosa, spesso aiuta sintomaticamente, quando i sintomi della meningite asettica sono gravi. Va anche notato che i farmaci antinfiammatori non steroidei possono raramente causare meningite asettica, e questo è più probabile nei pazienti con malattia autoimmune.
Questo dovrebbe essere considerato in un paziente che riceve un regime di dosaggio stabile, precedentemente ben tollerato di IVIg, senza meningite asettica, che successivamente sviluppa questa complicanza. La meningite asettica/il mal di testa prolungato, indotti da IVIg, solitamente non si verificano in modo idiosincratico, ma possono verificarsi quando l’infusione viene somministrata troppo rapidamente e senza un’adeguata idratazione. La velocità ottimale di infusione può essere diversa da paziente a paziente e di solito può essere determinata da prove ed errori. Mal di testa e nausea meno gravi (in genere distinti dal solito complesso di sintomi del paziente) si verificano frequentemente con un decorso simile alla meningite asettica nei pazienti con disabilità trattati con IVIg. Rallentare la velocità di infusione, diminuire la dose somministrata con ciascuna infusione, aumentare l’idratazione endovenosa e/o l’uso di agenti antinfiammatori non steroidei programmati, bloccanti dei recettori per l’istanmina 1 e/o paracetamolo, che iniziano alcune ore prima dell’infusione, e continuare per qualche giorno dopo, è generalmente efficace in questo contesto. Anche la premedicazione con steroidi è efficace; tuttavia, gli steroidi sono di solito utilizzati come ultima risorsa a causa del loro più grande profilo di rischio rispetto alle altre opzioni che sono efficaci per la maggior parte dei pazienti. È anche utile per il paziente aumentare la propria idratazione orale il giorno dell’infusione e per alcuni giorni dopo l’infusione. Triptani e diidroergotamina possono anche essere efficaci per questi sintomi. Per quanto riguarda la marca di immunoglobuline, la nostra esperienza aneddotica è stata che Privigen e Flebogamma sono associati a più effetti collaterali in questa popolazione di pazienti rispetto ad altre marche.
Trombosi
Da notare, nonostante tutti i pazienti con malattia autoimmune (un fattore di rischio trombotico riconosciuto), non abbiamo avuto alcun paziente che abbia sviluppato un evento trombotico utilizzando questo protocollo specifico (oltre 100 pazienti in totale), inclusi molti pazienti con anticorpi antifosfolipidi con o senza precedenti eventi trombotici. Tuttavia, tutti i pazienti con positività persistente per 1 o più anticorpi antifosfolipidi sono stati trattati con almeno aspirina e alcuni sono stati trattati con terapia anticoagulante e/o anti-piastrinica. Un paziente ha sviluppato tromboflebite superficiale con terapia antipiastrinica. Questo paziente è passato dall’aspirina ad apixaban e le successive infusioni sono state ben tollerate. Abbiamo trattato pazienti che hanno avuto un evento trombotico prima di ricevere IVIg e 1 paziente che ha avuto un evento trombotico usando un protocollo IVIg standard in un altro centro. Nessuno di questi pazienti era in terapia antitrombotica al momento del loro evento di coagulazione e tutti procedevano bene con IVIg somministrate con terapia antitrombotica di mantenimento. Il rischio di continuare con l’IVg con l’aggiunta della terapia antitrombotica in questi pazienti deve essere valutato rispetto al rischio di non curare la loro malattia invalidante.
Dosaggio, tasso di risposta e durata della terapia con IVg
Come indicato nella Tabella 1, la nostra dose iniziale di IVIg in pazienti con Neuropatia Autonomica Autoimmune è di 1 g/kg/mese (somministrati in dosi settimanali divise). Qualora non vi sia un miglioramento progressivo, rispetto a un obiettivo di almeno l’80% del livello funzionale pre-malattia, con circa 6-9 mesi di terapia, eseguire una prova per aumentare la dose in modo incrementale fino ad un massimo di 2 g/kg al mese, a determinare se vi sia un beneficio incrementale, in quanto alcuni pazienti ottengono risultati migliori con una dose più elevata. La maggior parte dei nostri pazienti risponde in modo ottimale a una dose di 1–1,5 g/kg/mese (in media circa 1,3 g/kg/mese). Utilizzando questo protocollo, i pazienti possono iniziare a vedere un miglioramento clinico dopo una media di 6 settimane di terapia (intervallo 2-12 settimane) [2]. Il miglioramento è generalmente graduale. Ad esempio, il paziente può notare che i “giorni cattivi” sono meno cattivi e/o i “giorni buoni” sono più buoni. Possono quindi notare che sperimentano meno giorni cattivi e più giorni buoni e che, in generale, sono in grado di tollerare sforzi più intensi di quanto non fossero prima. Il miglioramento spesso continua molto lentamente per 6-12 mesi e può continuare fino a 2 anni. Ciò può essere dovuto alla lenta rigenerazione dei neuroni delle piccole fibre prevista. Se dopo 4-6 mesi di terapia continua non si riscontrano miglioramenti, il trattamento deve essere interrotto.
Mentre i pazienti con una neuropatia autonomica mediata, indotta da infezione acuta, possono essere efficacemente trattati con 1–2 cicli di IVIg [27], i pazienti con un’insorgenza più graduale e progressiva della malattia, in associazione con autoimmunità sistemica, richiedono quasi sempre una durata della terapia più lunga, che può essere indefinita. Ciò è analogo a molte altre malattie autoimmuni sistemiche, come l’Artrite Reumatoide, l’Epatite Autoimmune e la Sclerosi Multipla, che spesso richiedono una terapia permanente. Anche se questo non è stato ancora studiato nella Nneuropatia Autonomica Autoimmune, tutti i nostri pazienti – tranne uno, che ha avuto un’interruzione della terapia (per motivi assicurativi o di altro tipo) – hanno riportato un ritorno alla condizione basale precedente, o in alcuni casi peggiore (nei pazienti che sono stati trattati in precedenza). Per tutti questi pazienti, tuttavia, la durata del trattamento è stata inferiore a 1 anno. Il dottor Liu, tuttavia, ha riferito che il 16% dei loro pazienti è stato in grado di interrompere le IVIg [22]. La dipendenza da IVIg può essere valutata riducendo gradualmente l’intervallo di dosaggio, ad esempio, da ogni 4 settimane a ogni 5 settimane, ogni 6 settimane e così via. In caso di peggioramento clinico, il piano dovrebbe essere di riprendere la terapia alla dose precedentemente efficace per almeno un altro anno, prima di considerare un altro studio per ridurre l’intervallo di somministrazione. Circa il 50% dei pazienti con Polineuropatia Demielinizzante Infiammatoria Cronica (CIDP) è in grado di interrompere la terapia con IVIg, ma alcuni pazienti richiedono diversi anni di terapia.
La nostra esperienza con l’uso di IVIg in pazienti con Neuropatia Autonomica Autoimmune corrisponde a quella riportata da Oaklander e Flanagan con un tasso di risposta di circa il 75-80%. Molti pazienti migliorano dell’80-90% il livello di funzionamento pre-malattia. È molto importante per i pazienti con Intolleranza ortostatica ottimizzare e mantenere le misure dello stile di vita, tra cui il rafforzamento regolare e l’esercizio aerobico, l’assunzione ottimale di sale e liquidi, le calze compressive e l’elevazione della testata del letto. A seguito di una risposta positiva alla terapia immunodulante, alcuni pazienti sensibili possono eventualmente ridurre le dosi o addirittura interrompere le terapie specifiche per la disautonomia, ad esempio il fludrocortisone o i beta-bloccanti. In altri pazienti, meglio a mantenere alcune o tutte le terapie autonomiche.
Terapia immunoglobulinica sottocutanea
Per i pazienti con sintomi significativi con le IVIg, nonostante le misure di cui sopra, o per i pazienti con problemi di accesso venoso, deve essere preso in considerazione il passaggio alla terapia con immunoglobuline per via sottocutanea (Subcutaneous Immunoglobulin, SCIg), poiché è meglio tollerata da molti pazienti. La terapia SCIg è stata utilizzata con successo per molti anni in pazienti con sindromi da immunodeficienza e dati crescenti hanno dimostrato che può essere efficace anche per malattia autoimmune [28]. La somministrazione delle dosi più elevate, necessarie per trattare la malattia autoimmune, è tuttavia tecnicamente più difficile, richiede più siti di infusione sottocutanea e infusioni più frequenti di quanto sia necessario per i pazienti con sindromi da immunodeficienza umana.
Altri agenti immunomodulanti
È importante sottolineare che la mancata risposta alle IVIg non preclude una risposta ad altre terapie immunomodulanti. Le terapie alternative per i pazienti con Neuropatia Autonomica Autoimmune comprendono steroidi ad alto dosaggio o terapia steroidea cronica con una terapia prolungata, rituximab, plasmaferesi terapeutica e agenti immunomodulanti orali (ad es. acido micofenolico o azatioprina) e alcuni pazienti richiedono una terapia combinata. Come con le IVIg, anche la plasmaferesi terapeutica utilizzata in questo contesto deve essere somministrata su base cronica, con l’intervallo di scambio determinato dalla durata della risposta ai 5 trattamenti iniziali. Ad esempio, se si verifica un miglioramento per 14 giorni, si può prendere in considerazione un intervallo di dosaggio della plasmaferesi terapeutica ogni 7-10 giorni. Solitamente, altri agenti immunodulanti, ad esempio il rituximab, vengono quindi avviati, con l’obiettivo di terminare la plasmaferesi terapeutica, che non è un’opzione attraente a lungo termine, riconoscendo che il tempo ottimale per la risposta al rituximab e ad altre terapie, nei disordini neurologici immunomediati, può richiedere 1 anno, o anche più, di terapia. Per i pazienti che non rispondono, è anche importante considerare l’eventualità che vi siano altre importanti comorbilità, che possono essere osservate in combinazione con la disautonomia autoimmune, che non sono state affrontate, tra le quali diabete mellito o prediabete, deficit di vitamina D, B1 o B12 o tossicità o carenza di vitamina B6, presenza di proteina M, sindrome da attivazione dei mastociti, infezione cronica, sindrome da legamento arcuato mediano, perdita di fluido spinale, malformazione di Chiari I e/o instabilità cranio-cervicale e citopatie mitocondriali.
Copertura assicurativa della terapia immunoglobulinica per la SFPN autoimmune
Poiché la SFPN autoimmune non è attualmente un’indicazione approvata dalla FDA per le IVIg, l’approvazione dell’assicurazione di solito richiede un’autorizzazione preventiva. Abbiamo trovato utile scrivere una relazione dettagliata che ne riassuma la logica e un riassunto degli articoli peer-reviewed disponibili fino ad oggi, per dimostrarne l’efficacia. Spesso è richiesta anche una discussione peer-to-peer con un medico di una compagnia assicurativa. Comparare la SFPN autoimmune con le altre neuropatie immunomediate periferiche con indicazioni per IVIg, approvate dalla FDA, è stata una strategia efficace. Abbiamo trovato utile anche spiegare che la capacità di diagnosticare la SFPN è rimasta indietro, rispetto alla capacità di diagnosticare le Neuropatie delle fibre di grandi dimensioni, il che ha portato ad oggi un numero inferiore di studi completati. Abbiamo trovato utile anche evidenziare che sono in corso studi controllati randomizzati che stanno esaminando l’efficacia dell’IVIg in pazienti con SFPN immunomediata, per spiegare che i pazienti con disautonomia autoimmune rappresentano solo un sottoinsieme di tutti i pazienti con disautonomia, e di richiedere I’IVIg come sperimentazione di 4-6 mesi, da proseguire solamente in presenza di un significativo miglioramento sintomatico.
Conclusioni
La terapia immunoglobulinica per via endovenosa è emersa come terapia efficace nei pazienti con forme autoimmuni di disautonomia, ma quando somministrata ai dosaggi tradizionali, non è così ben tollerata in questa popolazione di pazienti, come nella maggior parte degli altri pazienti. La modifica del protocollo di infusione, tuttavia, consente alla maggior parte dei pazienti di tollerare questa terapia con effetti collaterali da lievi a moderati. La terapia con SCIg è un’eccellente opzione alternativa per i pazienti che hanno effetti collaterali significativi da IVIg, nonostante le modifiche posologiche, o per i pazienti con problemi di accesso venoso. Altri trattamenti che vale la pena considerare includono la plasmaferesi, il rituximab, gli steroidi e altri agenti immunomodulanti per via orale.
Keywords: Dysautonomia · Autoimmune · Intravenous immunoglobulin · Subcutaneous immunoglobulin · Postural tachycardia syndrome · Small fiber neuropathy · autonomic neuropathy
Parole chiave: Disautonomia – Autoimmune – Immunoglobuline per via endovenosa – Immunoglobuline per via sottocutanea – Sindrome da tachicardia posturale – Neuropatia delle Piccole Fibre – neuropatia autonomica
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News Mediche sull’argomento trattato, in italiano: link ad articolo pubblicato su Pisa Medica online nel 2016, “Immunoglobuline in neurologia. Il corretto impiego endovenoso.”
https://www.pisamedica.it/2016/06/immunoglobuline-in-neurologia-il-corretto-impiego-endovenoso/.
Note della Redazione: Questo articolo – in ogni sua parte, inclusa traduzione – è puramente a scopo divulgativo e non è in alcun modo a scopo di lucro. Non sostituisce in alcun modo fonti mediche ufficiali, né il lavoro del medico. Rivolgersi sempre al proprio medico e fare sempre riferimento a testi e fonti originali. Non si risponde di alcun utilizzo improprio. Qualsiasi utilizzo a scopo di lucro non è autorizzato.
Per citare questo articolo: https://neuropatiapiccolefibre.altervista.org/?p=1717