Teleconsulti e Consulti Telefonici: Teleneurologia ai tempi del COVID19 | Un articolo del BMJ

La teleneurologia, i teleconsulti e i consulti telefonici, già da tempo utilizzati in neurologia, si sono rivelati strumenti utili per fornire assistenza medica ambulatoriale a distanza, nel contesto eccezionale della pandemia mondiale di COVID19.

Di seguito la traduzione di un articolo pubblicato dal British Medical Journal su Practical Neurology il 1 maggio 2020 (link ad originale online https://pn.bmj.com/content/20/3/222.long ), volto ad aiutare i neurologi nel condurre consulti a distanza, sia in relazione alle circostanze determinate dal virus (lockdown e misure di contenimento del contagio, che implicano la necessità di ridurre drasticmente gli accessi alle visite ambulatoriali) che per contribuire a integrare i teleconsulti, consulti a distanza, come pratica standard, anche a seguito della pandemia.

La seguente traduzione è puramente a scopo divulgativo e in alcun modo a scopo di lucro. Qualsiasi utilizzo a scopo di lucro non è autorizzato. Il testo di seguito non sostituisce in alcun modo fonti mediche ufficiali, né il lavoro del medico. Rivolgersi sempre al proprio medico e fare sempre riferimento a testi e fonti originali.

Titolo originale: “COVID-19: switching to remote neurology outpatient consultations”

Titolo tradotto:
“COVID-19: il passaggio a consulti neurologici ambulatoriali a distanza” |

Author: Arani Nitkunan,Dominic Paviour,Tharani Nitkunan

Publication: Practical Neurology

Publisher: BMJ Publishing Group Ltd.

Date: May 1, 2020

Copyright © 2020, BMJ Publishing Group Ltd. All rights reserved.

Accepted 26 March 2020
©Author(s)(ortheir employer(s)) 2020. No commercial re-use.

Link ad articolo originale onine https://pn.bmj.com/content/20/3/222.long

Ulteriori dettagli
St George’s Hospital, Neurology Department, London, UK
Correspondence to Dr Arani Nitkunan, Neurology Department, Croydon
University Hospital, London
CR7 7YE UK

PREMESSA
La teleneurologia e i consulti telefonici sono stati a lungo utilizzati in neurologia.(12) Sull’utilizzo dei consulti a distanza per i nuovi pazienti ambulatoriali di neurologia vi è una carenza di dati di ricerca, e per il loro utilizzo nella pratica generale solo evidenze di basso livello. I consulti a distanza forniscono uno strumento per l’assistenza neurologica durante la pandemia di COVID-19. Il passaggio da nuovi appuntamenti “face-to-face” ai consulti a distanza (telefonici o video) consente di continuare a fornire servizi neurologici ai pazienti, riducendo al contempo il numero di pazienti in ospedale; questo potrebbe limitare la diffusione del COVID-19 ed evitare di esporre i pazienti vulnerabili, che frequentano gli ambulatori, a inutili rischi.

Abbiamo costruito questo documento utilizzando le raccomandazioni del General Medical Council (GMC) del Regno Unito in merito ai consulti a distanza.(3) Tuttavia, le raccomandazioni del GMC non sono del tutto applicabili nel contesto del COVID-19; i problemi di sicurezza che presentano, sono per lo più attenuati dal fatto che siamo il fornitore abituale di Assistenza Sanitaria dei pazienti, con accesso alle loro note anamnestiche e relazioni specialistiche. Il GMC fornisce anche disposizioni specifiche per la deviazione dalle procedure stabilite per la cura dei pazienti, in circostanze molto difficili, ma limitate nel tempo, legate al picco di un’epidemia.(3)

Dato che la storia clinica fornisce la maggior parte delle informazioni che portano a una diagnosi, (4) i teleconsulti dovrebbero essere in grado di aiutare molti pazienti. Nella pratica generale, i teleconsulti non sono stati associati ad alcun cambiamento statisticamente significativo nelle visite al Pronto Soccorso o a differenze nelle percentuali di ricoveri o di soddisfazione del paziente.(5) Tuttavia, i consulti a distanza sono stati associati a visite maggiormente ripetute: una media di due ulteriori contatti ogni 10 pazienti.(6) Sebbene un quarto di tutti i consulti dei pazienti nella pratica generale avvenga attualmente al telefono, non esiste una base di evidenze sulla quale fornire informazioni per la formazione dei medici in questa abilità.(7) Questo documento mira ad aiutare i neurologi nel condurre consulti a distanza, in particolare in relazione alle attuali circostanze COVID-19 e per contribuire a integrare i consulti a distanza come pratica standard a seguito della pandemia.

PRE-CONSULTO
Le raccomandazioni riguardanti chi dovrebbe assistere i pazienti ambulatoriali, il distanziamento sociale e le misure di controllo delle infezioni più rigorose, vengono frequentemente aggiornate, man mano che la pandemia si sviluppa. Questo sarà soggetto a ulteriori cambiamenti e occorre seguire gli orientamenti nazionali. La necessità clinica di un appuntamento dovrà essere bilanciata con le risorse disponibili al momento.

I consulti virtuali (telefonici o video) devono essere prenotati nel modo consueto, in modo che il paziente, il medico e l’ospedale abbiano ciascuno un registro degli appuntamenti che si svolgono. Il paziente deve essere informato dell’orario e del tipo di consulto, con chiare istruzioni su come partecipare al consulto e sapere che devono trovarsi in un luogo tranquillo, con un’adeguata ricezione telefonica o via Internet. È importante confermare un affidabile mezzo di contatto con il paziente.

Alcuni consulti a distanza pongono particolari problemi, ad esempio per quei pazienti che hanno difficoltà comunicative o cognitive. In alcuni casi, può essere utile coinvolgere i caregivers o i familiari prossimi, con il consenso appropriato. Chi parla solo un inglese limitato avrà necessità di un interprete (i servizi sono disponibili, [in UK, N.d.T.]). Alcuni pazienti, per essere esaminati, devono recarsi di persona per un consulto; pertanto, i medici necessitano di accedere allo spazio fisico per poter visitare pazienti accuratamente selezionati (in base all’orientamento nazionale in atto al momento). Un esame di persona posticipato può rappresentare il miglior rapporto tra rischi e benefici per il paziente, una decisione che bilancerà gli attuali rischi COVID-19 con i problemi neurologici. È probabile che gli appuntamenti di follow-up siano più facili da eseguire a distanza e alcuni neurologi, per un po’ di tempo, hanno utilizzato tali metodi di consulto.(12)

CONSULTO
► Per i nuovi pazienti è preferibile una piattaforma di videochiamata. Tuttavia, se l’accesso al video è limitato, il paziente può essere contattato inizialmente per telefono, prima di decidere la necessità di un consulto video o di una “telefonata-per-visita” ambulatoriale (vedere di seguito). Molte persone, in particolare gli anziani, potrebbero non essere in grado di gestire un consulto video e devono essere valutati telefonicamente.
Le cuffie o un vivavoce aiutano, consentendo al medico di avere le mani libere e documentare più facilmente il consulto. Se si utilizza un telefono con altoparlante, è importante mantenere la riservatezza, in modo tale che la conversazione non possa essere ascoltata da altri.
Verificare i dettagli del paziente (nome, data e luogo di nascita). Occorre controllare chi è presente insieme al paziente, poiché i problemi di riservatezza non cambiano rispetto al contesto abituale della visita di persona.
Presentarsi al paziente, incluso mostrare alla telecamera la propria carta d’identità, se il consulto avviene tramite video, e spiegare per quale ragione il consulto avviene per telefono, anziché di persona, e indicare il tempo a disposizione per il consulto.
Verificare che il paziente possa sentire e comprendere bene.

Raccolta dell’anamnesi
Questa avviene come di consueto per gli appuntamenti di persona con le seguenti considerazioni aggiuntive:
(a) Anamnesi collaterale familiare — se necessario, assicurando che il paziente abbia fornito il consenso.
(b) Rappresentante — alcune persone potrebbero scegliere che sia qualcun altro a fornire la propria storia clinica. Assicurarsi che vi sia il consenso per questo.
(c) Chiarire ogni incertezza nella descrizione dei sintomi, poiché non vi saranno i consueti segnali visivi.

Visita medica
► Video (vedi RIQUADRO 1).
I medici non necessariamente hanno bisogno di tutto questo: è un esame mirato. Per alcuni di questi test, può essere utile far vedere al paziente cosa deve fare.

RIQUADRO 1

Funzionalità cerebrale superiore:
► Notare la funzionalità linguistica e le risposte del paziente durante l’esposizione della storia clinica
Funzionalità motoria, compresi i nervi cranici:
► Chiedere al paziente di alzarsi da una sedia
► Camminare per la stanza per valutare l’andatura
► la marcia
► lo stare sulle punte / sui talloni
► il parlare / la voce, notata durante la raccolta dell’anamnesi (bulbare)
► i movimenti oculari. Fotocamera vicina al viso: chiedere di rimanere davanti alla fotocamera mentre muove gli occhi a sinistra e a destra, poi su e giù
► muovere la mandibola da un lato all’altro
► l’espressione / debolezza facciale (alzare le sopracciglia, chiudere gli occhi, sorridere, ecc.)
► sporgere la lingua
► braccia protese in avanti
► test del portare il dito al naso su ciascun lato
► fare dei movimenti rapidi e ripetitivi delle mani e mimare il suonare il pianoforte (extra piramidale e piramidale)
Funzionalità sensoriale: molto limitato
► Chiedere informazioni sui sintomi sensoriali nella storia clinica
► Il test di Romberg davanti alla telecamera: il paziente deve stare in piedi con i piedi uniti, poi con gli occhi chiusi

L’esame telefonico non è possibile, ma alcune informazioni utili possono essere raccolte durante la conversazione.
i. Mobilità: considerare la possibilità di chiedere a tutti i pazienti se stanno camminando normalmente (domanda di screening)
ii. Problemi di mobilità: chiedere ai pazienti di descrivere come camminano e come riescono ad alzarsi da una sedia senza usare le braccia
iii. Problemi visivi – i pazienti devono chiudere un occhio – cosa possono vedere? Chiudere l’altro occhio, cosa possono vedere?
iv. Chiedere al paziente o a un familiare di descrivere in dettaglio qualsiasi “segno” evidente
v. Prendere in considerazione la possibilità di chiedere ai pazienti di inviare una foto, se ciò può aiutare nel processo decisionale clinico

Indagini
Devono essere ridotte al minimo per ridurre la necessità per il paziente di uscire di casa.
(i) Esami del sangue. Documentare quei test che devono essere eseguiti con urgenza e quelli che possono attendere. Questi dovrebbero essere eseguiti nel contesto che offre il rischio più basso.
(ii) Test di imaging e di neurofisiologia. Questi richiedono che il paziente venga in ospedale, quindi devono essere ridotti al minimo. I medici devono essere chiari sull’urgenza clinica dell’imaging, poiché il COVID-19 influenzerà l’accesso alle indagini.

Diagnosi e Gestione
Spiegare la diagnosi. Se la diagnosi è incerta a causa della mancanza di una valutazione dettagliata, considerare la diagnosi più probabile e valutare se ulteriori indagini potrebbero aumentare la certezza di questa diagnosi e cambiare il piano di gestione. In casi urgenti, riportare il paziente in ambulatorio di persona. Se sembra di routine, riportare il paziente in ambulatorio per un incontro di persona, faccia a faccia (creata come “telefonata-per-visita” ambulatoriale) entro 3-6 mesi. Vedi “Sfide potenziali” di seguito.
Spiegare il piano di gestione. Se la diagnosi non è certa, considerare cosa potrebbe essere d’aiuto. Una sperimentazione di farmaci sarebbe ragionevole se questo fosse sicuro? Eventuali prescrizioni devono essere consegnate nel modo più sicuro possibile, il che può coinvolgere le farmacie della comunità locale.
Organizzare il follow-up. Prendere in considerazione l’idea di utilizzare gli ambulatori telefonici infermieristici di riferimento degli specialisti nelle immediate settimane / mesi, come rete di sicurezza.
Documentare chiaramente il consulto in una lettera inviata al Referente Specialista e / o al Medico di Medicina Generale, al paziente e ad altri correlati al caso clinico. Ciò potrebbe includere: “Nel tentativo di contenere la diffusione COVID-19, questo appuntamento è stato cambiato da consulto di persona, “faccia a faccia”, a consulto “video / telefono”.
La rete di sicurezza dovra includere i numeri di telefono della linea del consulto o il numero di telefono amministrativo / indirizzo e-mail (non una linea di emergenza, ma un servizio di segreteria telefonica in cui gli infermieri richiameranno entro un giorno lavorativo).
Verificare se il paziente ha domande prima di terminare il consulto medico.

SFIDE POTENZIALI
Puntualità. Potrebbe esservi un ritardo nell’orario dell’appuntamento. L’appuntamento ambulatoriale deve essere organizzato per una finestra temporale che riconosca che altre emergenze devono essere gestite durante questi periodi senza precedenti.
Intensificazione delle Emozioni. Cercare di rimanere calmo e sottolineare al paziente ciò che puoi fare piuttosto che ciò che non puoi. Ricapitolare le emozioni che hai sentito con “Sembra che …”. Riconoscere l’inconveniente del paziente, se necessario, ad esempio “Grazie per l’attesa”.
Esame. Alcuni pazienti devono ancora essere esaminati dopo un consulto a distanza. I medici hanno bisogno di un meccanismo in sede per consentire visite ambulatoriali urgenti (entro una settimana o meno) o di routine (“telefonata-per-visita”) – vedi sopra. Sulla base delle prove fornite dalle impostazioni del medico di famiglia (6), questa può essere una visita ambulatoriale ogni 2-3 settimane.

PUNTI CHIAVE

► Il COVID-19 ci ha costretti a considerare il lavoro a distanza come un modo per continuare a “vedere” i pazienti ambulatoriali di neurologia riducendo al contempo il passaggio in ospedale.
► La valutazione dei pazienti che utilizzano telefono / video richiede il consueto approccio sistematico alla diagnosi e alla gestione.
► I consulti a distanza non possono sostituire tutti i consulti di persona; fuori dal contesto del COVID-19, dovremmo considerare standard personalizzati per tali consulti.

Twitter anitkunan

Acknowledgements We thank our wonderful teams in Croydon and the wider Southwest London region.

Funding The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

Competing interests None declared.

Patient consent for publication Not required.

Provenance and peer review Commissioned. Externally peer reviewed by Chris Kipps, Southampton, UK, and Trevor Pickersgill, Cardiff, UK.

This article is made freely available for use in accordance with BMJ’s website terms and conditions for the duration of the COVID-19 pandemic or until otherwise determined by BMJ.
You may use, download and print the article for any lawful, non-commercial purpose (including text and data mining) provided that all copyright notices and trade marks are retained.

FONTI BIBLIOGRAFICHE
1 Larner AJ. Teleneurology: an overview of current status. Pract Neurol 2011;11:283–8.
2 Smith PE. Telephone review for people with epilepsy. Pract Neurol 2016;16:475–7.
3 General Medical Council. Remote consultations. Available https://www.gmc-uk.org/ethical-guidance/ethical-hub/remoteconsultations (accessed 15 Mar 2020)
4 Hampton JR, Harrison MJ, Mitchell JR, et al. Relative contributions of history-taking, physical examination, and laboratory investigation to diagnosis and management of medical outpatients. Br Med J 1975;2:486.
5 Bunn F, Byrne G, Kendall S. Telephone consultation and triage: effects on health care use and patient satisfaction. Cochrane
Database Syst Rev 2004;18:CD004180.
6 Downes MJ, Mervin MC, Byrnes JM, et al. Telephone consultations for general practice: a systematic review. Syst Rev
2017;6:128.
7 Vaona A, Pappas Y, Grewal RS, et al. Training interventions for improving telephone consultation skills in clinicians. Cochrane Database Syst Rev 2017;1:CD010034.

Note della Redazione: Questo articolo – in ogni sua parte, inclusa traduzione – è puramente a scopo divulgativo e non è in alcun modo a scopo di lucro. Non sostituisce in alcun modo fonti mediche ufficiali, né il lavoro del medico. Rivolgersi sempre al proprio medico e fare sempre riferimento a testi e fonti originali. Non si risponde di alcun utilizzo improprio. Qualsiasi utilizzo a scopo di lucro non è autorizzato.

Si tratta di un articolo ad accesso libero, che consente l’uso, la distribuzione e la riproduzione illimitati su qualsiasi supporto, a condizione che l’opera sia citata correttamente.

Per citare questo articolo: http://neuropatiapiccolefibre.altervista.org/?p=1662
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