La compresenza di NPF e Parkinson era emersa dagli articoli illustrativi della Neuropatia delle Piccole Fibre già pubblicati (ad esempio l’ultimo in ordine cronologico https://neuropatiapiccolefibre.altervista.org/neuropatia-delle-piccole-fibre-scienza-firmata-italia-tanti-illustri-contributi/), come altre possibili connessioni e malattie causali. Queste possono essere completamente diverse da paziente a paziente, in base al proprio quadro clinico, anamnesi personale e familiare, predisposizione genetica e vari fattori. In questo articolo portiamo avanti un approfondimento partendo dal filo conduttore che lega la NPF al Parkinson, concludendo con un interrogativo sulle malattie mitocondriali.
Evidence for small fiber neuropathy in early Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord. 2016 Jul;28:94-9. doi: 10.1016/j.parkreldis.2016.04.033. Epub 2016 Apr 28. Podgorny PJ, Suchowersky O, Romanchuk KG, Feasby TE.
Multi-organ autonomic dysfunction in Parkinson disease. Parkinsonism Relat Disord. Author manuscript; available in PMC 2012 Feb 1. Published in final edited form as: Parkinsonism Relat Disord. 2011 Feb; 17(2): 77–83. Published online 2010 Sep 20. doi: 10.1016/j.parkreldis.2010.08.022. Samay Jain, M.D., M.S., Assistant Professor of Neurology corresponding author
Questi i due articoli che abbiamo scelto per portare alla luce l’argomento Parkinson, estremamente delicato, ma meritevole di attenzione anche nel raro evento della forma giovanile, non solo nella forma classica della Malattia di Parkinson (MD), in inglese Parkinson’s Disease, (PD) ma anche nelle varie sfumature del Parkinsonismo, con possibili Parkinsonismi atipici.
Quello che ci ha particolarmente colpiti è la disfunzione autonomica multiorgano del Parkinson, che – dalle descrizioni del secondo articolo – ricalca in modo evidente i sintomi della forma autonomica di NPF che abbiamo più volte sollevato, la cui sofferenza in Italia rimane sommersa e priva di assistenza medica e persino di umana comprensione. Senza con ciò voler suscitare alcun allarmismo ingiustificato, sentiamo il dovere di aprire le porte dell’informazione, considerato anche che i malati di Parkinson Giovanile in Italia sono circa 30.000, e anche questi pazienti si sentono “Invisibili” nonostante abbiano la diagnosi.
Chi ha una diagnosi di NPF non meglio specificata (spesso refertata come “verosimile” oppure “reperto bioptico compatibile” con NPF) idiopatica, con segni e sintomi autonomici, continuiamo a ribadire che viene abbandonato dal mondo medico. Rimane incompreso, non comprende, e non è umano che debba fronteggiare a sintomi autonomici devastanti senza alcuna istruzione medica, per sé stesso e per chi lo assiste. Lungi da noi associare la NPF al Parkinson, ma auspichiamo che chi presenti un quadro sospetto venga ascoltato, studiato e indirizzato ai Medici Specializzati anche in questa ipotesi diagnostica, invece che zittito con pseudo-diagnosi psico-somatiche avventate o comunque abbandonato. Le alte temperature estive sono state un inferno per alcuni pazienti, e sono stati lasciati soli. Il caldo eccessivo è pericoloso per la salute per un soggetto sano. Potete immaginare come sia sopravvissuto all’estate torrida chi ha gravi problemi di percezione delle temperature, non si accorge del calore se non quando ha una sincope, suda in modo smisurato, oppure non suda affatto, non termoregola la temperatura corporea in modo autonomo e soffre d ipotensione o sbalzi di pressione. Forse chi non sperimenta questi disturbi autonomici non può comprendere. Ma i Medici devono farlo. È Scienza, non Fantascienza e nemmeno fantasia…
Dal primo articolo menzionato (anno 2016, titolo tradotto in italiano “Evidenze di Neuropatia delle Piccole Fibre nella Malattia di Parkinson precoce”, link all’originale in Inglese su Pubmed https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27160569 ) riportiamo una traduzione dei risultati e conclusioni di uno studio specifico che conferma la presenza di Neuropatia Periferica (in particolare NPF) mediante Microscopia Corneale Confocale, ritenuta un esame più sensibile rispetto alla biopsia cutanea. Questo esame – dal nostro precedente articolo tratto da Nature del marzo 2017 – sembrerebbe però essere usato più a scopo di ricerca che diagnostico. Questo significa che pazienti non inseriti in studi di ricerca non vengono sottoposti a questo esame diagnostico, che invece potrebbe dare molte informazioni utili alla diagnosi.
RISULTATI: Abbiamo studiato 26 pazienti con PD e 22 controlli utilizzando l’esame neurologico e gli studi di conduzione del nervo (Nerve Conduction Studies, NCS) e non abbiamo trovato differenze significative tra i gruppi, ad eccezione di qualche riduzione del senso delle vibrazioni nel gruppo PD. Le densità delle fibre nervose epidermiche nelle biopsie cutanea erano simili tra le nostre coorti. Tuttavia, utilizzando la Microscopia Corneale Confocale (Corneal Confocal Microscopy, CCM) – un test più sensibile e un marcatore surrogato di danni alla piccole fibre nella Neuropatia Periferica (Peripheral Neuropathy, PN), abbiamo riscontrato che i pazienti con PD avevano una riduzione significativa delle densità e lunghezze delle fibre nervose corneali rispetto ai controlli.
CONCLUSIONI: Concludiamo che i nostri risultati positivi della CCM (Microscopia Corneale Confocale) forniscono la prova di Neuropatia Periferica (Peripheral Neuropathy, PN), preclinica nei pazienti con PD (Parkinson’s Disease) neodiagnosticati.
Ricordiamo che tutte le traduzioni, anche di estratti, sono puramente a scopo divulgativo e in alcun modo a scopo di lucro. Qualsiasi utilizzo a scopo di lucro non è autorizzato. Tutti i testi di questo Blog non sostituiscono in alcun modo fonti mediche ufficiali, né il lavoro del medico. Rivolgersi sempre al medico e fare sempre riferimento a testi e fonti originali.
Dal secondo articolo menzionato (anno 2010, titolo tradotto in italiano “Disfunzione autonomica multi-organo nella malattia di Parkinson”, link all’originale in Inglese su Pubmed https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3021587/ ) riportiamo una traduzione dell’Abstract:
Sia gli studi patologici che clinici di percorsi autonomici hanno ampliato il concetto di malattia di Parkinson (PD) da un disturbo del movimento a un processo di neurodegenerazione diffuso su più livelli e con funzionalità non motorie che coinvolgono diversi sistemi d’organo. Questa revisione integra i risultati neuropatologici e la fisiologia autonomica nel PD in quanto si riferisce alla funzione autonoma dell’organo finale. I sintomi, la patologia e la fisiologia dei sistemi cardiovascolare, cute/ghiandole sudorazione, urinario, gastrointestinale, pupillare e neuroendocrino possono essere esaminati mediante autopsia, biopsia e tecniche elettrofisiologiche non invasive in vivo che valutano l’anatomia e la funzione autonomica. Ci sono prove in aumento che il PD influenzi una catena di neuroni nei percorsi autonomici. Di conseguenza, la fisiologia autonomica può servire come una finestra di osservazione nella progressione non motoria del PD e consentire lo sviluppo di strategie di trattamento basate sui meccanismi per diverse caratteristiche non motorie del PD. I marcatori fisiologici degli organi finali possono essere utilizzati per informare un modello di fisiopatologia e progressione non motoria del PD.
E una traduzione dell’Introduzione:
La malattia di Parkinson (PD) viene diagnosticata clinicamente sulla base di un disturbo caratteristico del movimento che risponde alla terapia dopaminergica. Sia gli studi patologici che clinici dimostrano che anche i sintomi non motori sono intrinseci al PD, si verificano in precedenza e influenzano la qualità della vita più dei sintomi motori [1] portando alla recente pubblicazione di parametri pratici dell’American Academy of Neurology per il trattamento dei sintomi non-motori del PD [2]. La fisiologia autonomica nel PD è particolarmente interessante, perché sottende diversi sintomi non motori, tra cui vertigini ortostatiche, costipazione, problemi urinari, disfunzione erettile, e problemi di salivazione, sudorazione e deglutizione [3]. Anche i percorsi autonomici sono interessanti poiché gli studi suggeriscono che la neuropatologia del PD si verifichi prima nel corso della malattia nelle strutture periferiche e può diffondersi lungo i percorsi autonomici per coinvolgere il sistema nervoso centrale.
L’articolo è molto lungo e non possiamo tradurlo integralmente. Speriamo aver comunque fornito uno spunto di riflessione su alcuni casi clinici complessi che sono rimasti senza diagnosi. Di seguito riportiamo gli apparati descritti per gli aspetti autonomici del PD nell’articolo in inglese:
- Sistema Cardiovascolare
- Cute e ghiandole del sudore
- Tratto Urinario
- Tratto Gastrointestinale
- Tratto Gastrointestinale Inferiore
- Tratto Gastrointestinale Superiore
- Sistema Pupillare
- Strutture Neuro-Endocrine
Informazioni utili in Italiano sono disponibili sul sito dell’Associazione Italiana Parkinson Giovanile, al link http://www.parkinsongiovani.com/sintomi.html. Dopo i sintomi motori, sono illustrati i sintomi “non-motori”, riguardanti appunto il sistema nervoso autonomo.
Alcuni pazienti diagnosticati NPF mediante biopsia cutanea presentano anche altre alterazioni che non sono attribuibili alla NPF, con o senza disturbi autonomici. Ad esempio: disturbi dell’equilibrio, del senso di posizione, alterata deambulazione e postura, tremori alle mani, tremori interni, crampi muscolari, disturbi pupillari, disturbi del movimento oculare, ptosi palpebrale, oltre alla componente dolore che accomuna un po’ tutti, sebbene in differenti parti del corpo (dal dolore alle estremità, al nervo pudendo, al trigemino, mal di testa e dolori osteoarticolari). Dal sito sopra indicato notiamo come una diagnosi di Parkinson o Parkinsonismo possa sopraggiungere in ritardo, scambiata anche per artrite o altre patologie muscolo-scheletriche ed articolari. Queste sono di competenza ortopedica (talvolta reumatologica), ma in alcuni casi potrebbe essere fondamentale una valutazione neurologica specifica prima di archiviare il caso. La diagnosi di questa malattia neurovegetativa è clinica. Non è sufficiente un esame neurologico per escluderla né per confermarla. Sarebbe davvero utile la valutazione di tutti i sintomi da parte di uno specialista in questo campo specifico, inclusa la valutazione di eventuale disautonomia.
Concludiamo con un ulteriore informazione dal sito Mitocon.it – “Insieme per lo studio e la cura delle Malattie Mitocondriali”:
La malattia di Parkinson è una malattia neurodegenerativa caratterizzata da tremore di riposo, ipertono di tipo plastico e rallentamento motorio (“bradicinesia”). Sebbene la causa della malattia di Parkinson sporadica ancora non sia chiarita, la disfunzione mitocondriale e lo stress ossidativo, fra loro strettamente collegati, potrebbero avere una certa importanza nei processi neurodegenerativi.
Negli ultimi anni, molti studi hanno sottolineato il ruolo dello stress ossidativo e della disfunzione mitocondriale. Numerosi studi hanno riportato un deficit dell’attività respiratoria mitocondriale, in particolare nel complesso I.
Delezioni del mtDNA sembrano essere responsabili dell’alterata respirazione cellulare osservata nella malattia di Parkinson. In alcuni casi, anomalie genetiche mitocondriali sembrano direttamente in grado di causare la malattia. Sindromi parkinsoniane sono state associate a riarrangiamenti su larga scale del mtDNA. Inoltre, l’associazione di parkinsonismo e mutazione nel gene POLG1 è stata descritta in alcune famiglie, suggerendo che questo gene possa essere causare alcune delle forme monogeniche di malattia di Parkinson. Mutazioni puntiformi del mtDNA (A1555G, A8344G e T1095C) sono state raramente associate a sindromi parkinsoniane, generalmente come parte di disturbi multisistemici, es. con sordità neurosensoriale e neuropatia.
Nei pazienti con malattia di Parkinson è particolarmente importante sospettare la presenza di una disfunzione mitocondriale sottostante, in particolare in presenza di segni o sintomi aggiuntivi indicativi di malattia mitocondriale, come ptosi palpebrale, limitazione dei movimenti oculari, debolezza muscolare, affaticabilità precoce, neuropatia, atassia, diabete, cardiomiopatia, ipoacusia neurosensoriale.
Estratto da: https://www.mitocon.it/malattie-mitocondriali/sintomatologia/#malattie-neurodegenerative.
Un interrogativo aperto: la Neuropatia delle Piccole Fibre potrebbe, in alcuni casi, essere una “spia” di altra malattia neurovegetativa, di origine metabolica, ereditaria, acquisita e/o mitocondriale, multiorgano/multisistemica, con esordio in età adulta, ma troppo giovane per alcune patologie dell’anziano?